Многолетняя практика ботулотерапии показывает, что применение препаратов с целью уменьшения морщин в области межбровья и лба, снижает у пациентов приступы головных болей. Врачи Института красоты «Призвание», имеют длительный опыт наблюдения пациентов, которые в течение многих лет ( у некоторых более15 ), делают инъекции ботулотерапии, благодаря которым, уменьшается активность мимической мускулатуры межбровья и лба, и не закладываются мимические морщины.И параллельно мы видим, что у таких пациентов в течение 3-4 месяцев снижаются приступы головных болей. Ведение у врача-косметолога таких пациентов - очень непростая задача. Т.к для снижения головной боли необходима адекватная доза ботулотерапии в лобную мышцу, и при этом, необходимо получить косметологический эффект, так как,эта зона наиболее «тонкая» в плане изменения положения бровей. То есть, необходимо расслабить лобную мышцу и при этом получить красивый косметический эффект, желательно «поднятие» бровей, что очень сложно, с точки зрения анатомии и физиологии, и для этого требуется высокая квалификация врача и четкое понимание того, как это сделать.
Применение ботулотерапии с целью косметического эффекта уменьшения и профилактики мимических морщин, и снижение при этом головных болей, очень помогает и в плане красоты, и улучшает качество жизни.
Такие пациенты - лучший критерий эффективности ботулотерапии, так как они очень чувствительны к дозировке и регулярности применения процедуры (и есть четкий критерий «болит-не болит»), и мы видим достоверное снижение мимических морщин и уменьшение головных болей на период действия препарата от 3 до 6 месяцев, но работа в таких случаях требует высокого профессионализма врача, который сможет правильно разработать и подобрать курс и адекватную дозу ботулотерапии.
В этой статье мы на основе больших клинических исследований разбираем, почему это происходит.
От косметического наблюдения к доказанному показанию
Терапевтическое применение ботулотоксина типа А началось задолго до косметологии. В 1970-х, офтальмолог Алан Скотт стал вводить его при косоглазии, а в 1989 году препарат, тогда под названием Oculinum, получил одобрение FDA при блефароспазме и страбизме. Косметическое направление тоже выросло из офтальмологии, из случайного наблюдения: в 1987 году офтальмолог Джин Каррузерс, применяя токсин при блефароспазме, заметила, что у пациентов заодно разглаживаются межбровные морщины. Вместе с мужем, дерматологом Аластером Каррузерсом, она развила эту идею, и в 1992 году они опубликовали первую работу о коррекции глабеллярных морщин ботулотоксином. Каррузерсов и считают основоположниками эстетического применения препарата. После покупки компанией Allergan, он получил название Botox, а официальное косметическое показание для коррекции глабеллярных морщин FDA одобрило в 2002 году.
Связь с мигренью обнаружилась случайно. Пластический хирург Уильям Биндер заметил, что пациенты, получавшие инъекции в области лба и надбровья по косметическим причинам, нередко отмечали уменьшение головной боли. Своё наблюдение он проверил в открытом исследовании, опубликованном в 2000 году (Binder и соавт.): из 77 пациентов с мигренью около половины сообщили о полном исчезновении боли в среднем на четыре месяца.
Доказательная база и протокол
Перелом произошёл с программой PREEMPT. Эти два крупных исследования третьей фазы, PREEMPT 1 и PREEMPT 2, опубликованные в Cephalalgia в 2010 году, охватили суммарно 1384 пациента из 122 центров Северной Америки и Европы. В PREEMPT 2 первичная конечная точка была достигнута: частота дней с головной болью за 28 дней снизилась на 9,0 против 6,7 на плацебо (p < 0,001). PREEMPT 1 формально не достиг своей первичной точки по числу эпизодов головной боли, однако показал значимое улучшение по числу дней с головной болью и мигренью. Объединённый анализ подтвердил пользу, хотя из-за большого ответа на плацебо преимущество над ним оказалось умеренным.
На основании этих данных, 15 октября 2010 года, FDA одобрило препарат для профилактики хронической мигрени. При длительном наблюдении не менее чем у 60-80% пациентов, число дней с болью со временем сокращается минимум вдвое. Профессиональные руководства, включая рекомендации Американской академии неврологии, а в Великобритании NICE, предлагают рассматривать ботулотоксин у пациентов, не ответивших на несколько предшествующих профилактических средств.
Механизм действия: сенсорный, а не миорелаксирующий
Долгое время эффект при мигрени объясняли расслаблением напряжённых перикраниальных мышц. Современные данные показывают, что главный механизм иной и связан с сенсорными, а не двигательными нервами. Препарат действует на окончания тройничных и шейных афферентов: проникая внутрь через белок SV2, он расщепляет белок SNAP-25 в составе комплекса SNARE и тем самым блокирует кальций-зависимый выброс нейромедиаторов и нейропептидов, прежде всего CGRP, субстанции P и глутамата. Тем самым снижается периферическая сенситизация, то есть повышенная возбудимость самих болевых нервов. А так как перегрузка на периферии со временем подпитывает и центральную сенситизацию в мозге, ослабление входящего сигнала постепенно успокаивает и центральные механизмы, которые удерживают мигрень в хронической форме.. Дополнительно нарушается встраивание в мембрану болевых каналов TRPV1 и TRPA1. Подробно этот механизм разбирает обзор Rami Burstein и соавторов 2020 года в журнале Headache. Сенсорная природа действия объясняет, почему препарат эффективен при устойчивой сенситизации хронической мигрени
Практические выводы
Ботулотерапия при мигрени-это профилактическое, а не купирующее средство: оно урежает приступы, но не обрывает уже начавшийся. Эффект развивается постепенно, и для оценки результата нужно не менее двух-трёх циклов. Из нежелательных явлений , чаще всего отмечается головная боль сразу после процедуры, возможны преходящая мышечная слабость и птоз. Поскольку к косметологу приходят с желанием внешнего эффекта на морщины, а не для лечения головной боли, мы не ставим перед собой цель лечения мигрени и назначения медикаментозной терапии. Но всегда собираем анамнез и обращаем внимание на возможный эффект от процедуры в контексте уменьшения приступов мигрени на период действия ботулотерапии. И это положительное влияние и на красоту, и на здоровье и качество жизни, вызывает высокую благодарность пациентов.
Интересно то, что специалисты института красоты «призвание», имеют длительный период наблюдения эфффективности ботулотерапии. Особенности работы в небольшом городе – это возвращаемость пациентов при наличии хорошего результата. Подбор и коррекция дозы ботулотерапии, с учетом косметического и лечебного эффекта – основная задача врача, которую мы исполняем в течении многих лет.
Институт красоты «Призвание»
Материал подготовил Институт красоты «Призвание». Будем рады профессиональному общению и сотрудничеству.
Сайт: beautyinst.ru
Телефон: +7-902-331-41-01
Источники
1.Binder W.J., Brin M.F., Blitzer A. и соавт. Botulinum toxin type A (BOTOX) for treatment of migraine headaches: an open-label study. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; 123(6): 669-676. https://doi.org/10.1067/mhn.2000.110960
2.Relja M., Poole A.C., Schoenen J. и соавт. A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia, 2007; 27(6): 492-503. https://doi.org/10.1111/j.1468-2982.2007.01315.x
3.Aurora S.K., Dodick D.W., Turkel C.C. и соавт. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia, 2010; 30(7): 793-803. https://doi.org/10.1177/0333102410364676
4.Diener H.C., Dodick D.W., Aurora S.K. и соавт. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia, 2010; 30(7): 804-814. https://doi.org/10.1177/0333102410364677
5.Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E. и соавт. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache, 2010; 50(6): 921-936. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2010.01678.x
6.Burstein R., Blumenfeld A.M., Silberstein S.D. и соавт. Mechanism of action of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a narrative review. Headache, 2020; 60(7): 1259-1272. https://doi.org/10.1111/head.13849
7.Herd C.P., Tomlinson C.L., Rick C. и соавт. Botulinum toxins for the prevention of migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2018; 6: CD011616. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011616.pub2
